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这里没有“医闹”——“医责险”临沂新模式创奇功

2019-12-31 17:22:14 分类:保险知识    

  2018年以来,山东临沂市各家医院的公共医疗秩序在悄无声息中显著改观,全市没有发生一起群体恶性“医闹”事件,83起涉及医疗损害的索赔案件和多起涉及医疗服务的医患纠纷,都被依法引导到人民调解和医疗责任保险的途径合理解决。

  □记者 姚慧

  地处沂蒙山区、辖3区9县的山东省临沂市,城乡常住人口1124万,在全省人口数量排行中多年来位列榜首。人口众多加之医疗卫生基础设施相对薄弱,这里的各家大医院人满为患,由此衍生的各类医疗纠纷、医患矛盾时常可见,“按下葫芦起来瓢”。提起以前发生的种种“医闹”,更是令医院院长们唏嘘不已。

  2018年以来,临沂市各家医院的公共医疗秩序在悄无声息中显著改观,全市没有发生一起群体恶性“医闹”事件,83起涉及医疗损害的索赔案件和多起涉及医疗服务的医患纠纷,都被依法引导到人民调解和医疗责任保险的途径合理解决。谈起这个有目共睹的变化,临沂市卫健委负责同志告诉《中国保险报》记者:这正是全市卫生医疗系统实施医疗责任险统保项目、促进“平安医院”建设所预期的良好效果。

  图为临沂市卫健委部署全市实施医疗责任保险工作。

  公安机关“利剑出鞘”建奇功

  “临沂市的医责险,并不是医院和保险两个市场主体功能的简单叠加,其核心内涵是形成了公安机关+商业保险+人民调解的优势互补,让联动机制共振,从不同维度作用于平安医院建设,致力于医患双方正当权益的保护。”临沂市卫健委委托、负责临沂市医责险方案设计的北京海力保险经纪有限公司总经理桑亚丽向记者介绍,临沂市公安机关敢于“利剑出鞘”,投入相当警力打击“医闹”,提高医疗机构“三防”(人防、物防、技防)和矛盾纠纷化解能力,才使得安责险得以在临沂市“安身立命”并崭露头角,这正是临沂市医责险的与众不同。

  在临沂市公安局治安支队,执行大队大队长宋海林接受了记者采访。他说,2016年6月30日,原国家卫生计生委、中央综治办、中宣部、中央网信办、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部和中国保监会联合行文,要求依法严厉惩处涉医违法犯罪。公安部印发了《公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施》。临沂市公安局按照上级统一部署,“预防为主、标本兼治、打防并举、健全机制”,进一步加大了防范和打击暴力伤害医务人员违法犯罪活动的力度。

  2018年,临沂市各级医院全面实施医责险后,在市委政法委的指导下,临沂市公安局治安支队带着强烈的责任担当意识,主动参与公安机关+商业保险+人民调解的联动机制建设,对暴力伤害医务人员案件和各类扰乱医疗机构正常秩序的事件第一时间予以先期控制,防止事态升级,对暴力伤医违法犯罪和扰乱医疗机构正常秩序行为形成有力震慑,为医患纠纷的调解处置和诉讼解决趟出正路子。

  宋海林举例说,去年,临沂市肿瘤医院一重症患者因无法忍受痛苦轻生跳楼。案件发生后,兰山区公安分局桃花涧派出所民警5分钟即现场出警,依法当场查证,劝导围观群众离开。随后对其亲属陈说利害,不准其在医院焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈和在医院违规停尸,并告知医疗服务纠纷可通过人民调解方式妥善解决。经民警一番正面引导,该起轻生跳楼案件在“医调委”干预下很快案结事了。

  宋海林介绍,医患纠纷酿成“医闹事件”的原因很多,背景复杂。从临沂市的情况看,非法行医导致人身损害是重要源头。为此,临沂市公安局治安支队对非法行医“零容忍”。2018年以来,全市公安机关共立非法行医刑事案件13起,刑事拘留8人、取保候审4人、监视居住1人、逮捕5人、移送审查起诉4人,有效遏制了涉医违法行为发生,涉医纠纷案件同比下降30%,其中刑事案件同比下降超过36%。

  “作为全市治安业务主管部门,我们注意发挥牵头作用”,宋海林介绍:“我们主动协调刑事侦查、网络安全和基层派出所,对侮辱、威胁、殴打医务人员、非法限制医务人员人身自由等违法犯罪行为,迅速出警、果断制止,当场查证;构成违反治安管理行为的,依法予以治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。对持凶器伤害医务人员、严重威胁医务人员人身安全的,依法采取一切必要措施果断制止,并采取刑事强制措施。与此同时,我们还协调3区9县公安分局,将依法打击‘医闹’、打击非法行医,列入对基层派出所必查必办必究治安案件并加以考核。各派出所把二级以上医院作为巡逻必到点,按规定配足配强保安员,指导开展技能培训,加强医院巡逻守护;指导三级医院设立警务室,确保一旦发生相关警情,现场安保力量能第一时间予以先期控制,最大程度降低现实危害和负面影响。2018年以来,临沂市恶性暴力伤医案件实现了‘零发生’,为全市医院医责险的顺利实施奠定了良好的法治基础。”

  医责险保障范围有突破

  记者采访中发现,临沂市医责险的落地时间虽不算早,但正是借鉴了“先行者”的经验,其医责险实施方案对参与各方的利益平衡才得以拿捏到位,让当事各方觉得既符合临沂市“平安医院”建设的实际需要,又兼有可持续运作的政策微调空间,因而医院自觉投保、保险共同承办、第三方医调委主动配合、政府部门全力支持医责险的局面悠然而成。

  临沂市医责险确立的工作原则是:“政策引导、政府推动、市场化运作”,充分发挥全市统保的优势,与医疗纠纷第三方调处机制相衔接,有效处置医疗纠纷和纠纷赔偿,切实维护正常医疗秩序和医患合法权益;按照公平公正、保本微利、动态调整和医疗机构自愿参与的原则,通过招标、竞争性谈判等方式确定承保公司和保险费率。保险到期续保时,保险费根据上年度保险赔付情况进行合理调整。

  临沂市医责险方案要求:全市各级各类医疗机构都属于医责险实施范围。2017年底全市三级、二级公立医疗机构全面推行医责险,2018年开始推动乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构以县(市、区)为单位统一投保,鼓励、引导规模较大的民营医疗机构积极投保。

  临沂市医责险方案最大“亮点”是保险责任因地制宜、“弹性”放大。方案规定,发生下列情形保险公司需按照保险合同约定负责赔偿:

  (1)患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的;

  (2)医务人员在诊疗活动中未向患者或其近亲属充分说明病情和医疗措施;需要实施手术、特殊检查、特殊治疗,医务人员未及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意而造成患者损害的;

  (3)医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的;

  (4)因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,造成患者损害的。

  “弹性”放大的保险责任是:在保险单中列明的保险期限或追溯期内,患者在医院从事与其资格相符的诊疗活动中受到人身损害,即使患者和医院对损害的发生都没有过错,但患者或其近亲属或其代理人首次向医院提出赔偿请求,且法院判决支持其主张或经第三方医调委基于《中华人民共和国侵权责任法》调解达成调解协议,应由医院给予患者或其近亲属的适当经济补偿,保险公司也要依照保险合同约定负责赔偿。

  另外,医院被提起诉讼或仲裁,事先经保险公司书面同意支付的合理的、必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关法律费用,保险公司亦应依照保险合同约定负责赔偿。

  在全面实施医责险工作中,临沂市卫健委特别要求规范理赔程序,并责成设在北京海力保险经纪有限公司的理赔中心,负责协助参保医疗机构处理医疗纠纷保险案件的赔偿工作。

  出险报案。医疗机构发生涉及赔偿的医疗纠纷向理赔中心报案后,理赔工作人员全程跟踪案件处理,告知出险医疗机构案件处理途径(医患双方自行和解、医患维权协会调解、诉讼或仲裁)、基本流程和注意事项,协助收集索赔材料。

  定责核损。对属于保险责任事故、和解金额在1万元(含)以下的案件,三级、二级医疗机构可采用简易程序处理,自行与患者达成和解赔偿协议;对属于保险责任事故、和解金额在15万元以下的案件,医患双方应通过申请第三方医调委调解。医调委接到医疗纠纷调解申请后,及时组织调查,进行医疗侵权责任评估,作出初步结论,出具书面评估报告,作为医疗纠纷案件定责定损调处的依据进行调解;对属于保险责任事故、和解金额在15万元以上的案件,应向当地人民法院提起诉讼通过法律途径解决。

  夯基础引导医院买保险

  “实施医责险,不只是动员医院花钱买一份保单、出了纠纷把风险转嫁出去这么简单的一件事,它的实质意义在于夯实‘平安医院’建设的基础,帮助医疗机构和医务工作者把风险防范意识牢固树立起来,构建和谐医患关系,营造新时代医患利益共同体、情感共同体和道德共同体”,谈起临沂市医责险一年多来的运行,桑亚丽不无感慨:“临沂市委政法委和临沂市卫健委一直都在关注、引导医责险工作的扎实落地和循序推进。作为政府部门的保险顾问,我公司专业团队协助做了多方面工作。”

  参加全市医疗机构安全大检查,协助了解、落实重点区域安全防护工作。该公司专业团队介入投保医院的病房、门急诊等诊疗区域管理,指导设立专人负责诊区秩序引导;建议候诊区与诊疗区分区管理,有条件的医疗机构进行物理隔离;了解二级以上医院门急诊和病房等公共区域安装监控设备情况,督促落实人防力量,有专人对急诊科室实行不间断巡查守护;协助投保医院建立酒后、有滋事或暴力倾向、严重精神障碍患者等人群的就诊安全防范制度,对多次有过激行为或扬言暴力伤医的,以及有潜在暴力倾向的,设专人及时向公安等部门反映,严防恶性案件发生等。

  协助投保医院构建和谐医患关系长效机制,为医疗纠纷调处提供法治保障。一年多来,该公司专业团队围绕巩固医院“三调解一保险”(院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制)长效工作机制,帮助几十家医疗机构完善投诉管理制度、畅通投诉渠道、规范投诉处理程序、提升调解水平,推进人民调解和医责险有效衔接。特别是推进医责险向县域延伸,协助基层医疗机构全面排查内部管理漏洞,完善医疗机构内部全链条风险管理,不断扩大医疗风险分担机制的覆盖面。同时,与院方联合举办各种形式讲习班,加强医务人员人文培训和法律知识普及,助其提高医患沟通技能,以患者为中心,对患者进行诊疗全过程的人文关怀。

  争取当地主流媒体正确舆论引导。该公司专业团队很注重舆论导向作用,在全市医责险实施进程中,多次协助市卫健委等政府部门,联系主流媒体介绍医责险重要节点的进展和重要舆情的应对,及时研判和有效引导舆情,力求媒体相关报道客观准确,使之形成健康的舆论环境和理性的社会心态。同时,注意借助自媒体的优势,对一些靠调解化解医患纠纷的成功案例,通过微信、抖音等方式广泛宣传,让广大群众以案明理,知晓医患纠纷调解的好处,从而普遍接受医患纠纷调解新模式。

  树典型提高调解员专业水准

  善于在基层医院发现调解医患纠纷的先进人物,协助主管部门总结典型经验加以推广,促进基层医院调解组织的完善和人民调解员化解行业性、专业性矛盾纠纷的能力水平,也是临沂市实施医责险工作的成功经验。王立才是他们发现、树立的先进典型人物之一。

  有着从医经历27年的王立才,是临沂市费县人民医院投诉管理科主任。早前,他多年担任乡镇医院院长,深知被医患纠纷缠身是啥滋味。10年前他调回县医院专职负责医患纠纷调解至今,与人民调解工作结下了不解之缘。

  熟识王立才的人都说,王立才热爱人民调解工作岂止是“结缘”,简直就是“痴迷”。为了给医院创造平安环境,让医务人员安心行医搞科研,他带领投诉管理科同事刻苦学习民法、民事诉讼法、侵权责任法、人民调解法等法律知识,并在调解工作中娴熟运用相关法条;他苦练调解基本功,创造了医患纠纷处置“三步法”:即纠纷发生后,首先向患方当事人告知纠纷解决途径;再到医院相关科室了解诊疗全过程,从分析患者病情入手客观分析纠纷产生缘由;最后与患方当事人慢慢沟通。对院方责任不推也不揽,让患方当事人在纠纷调解中切身感受“纠纷中尚有人情、难事中也有真事”,在医患之间搭起一座相互信任的“桥”,而不是垒砌一道势不两立的“墙”。多年来,靠着王立才及其同事的艰辛努力,靠着医院领导的充分信任与授权,这家年均门诊量60万人次、年均住院量7万多人次、年均手术量1.2万台的县域三级乙医院,年度医患纠纷投诉量从2016年的473件减少到2018年的196件,下降幅度近60%;医疗事故和医疗纠纷赔付金额从2016年的179.6万元减少到2018年的20.3万元,下降幅度近90%,并且复诉率为零。

  王立才告诉记者,2018年实施医责险后,费县人民医院更加注重减少医疗损害和医患纠纷的发生几率,多维度加强了风险防范措施。在保险经纪机构协助下,医院完善了《医疗安全预警制度》、《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》、《医院投诉管理办法》、《医院投诉协调处理运行制度》,并通过对医务人员一系列法律法规宣导培训、利用典型案例警示教育和对产科、骨科、介入治疗科等“临床高危科室”进行规避风险督导检查等,一步步优化了科室管理,和谐了医患关系,大大减少了医患纠纷投诉和医疗损害索赔。当问及目前的保费投入与保险赔付不成正比,王立才爽快地回答:“我们医院投保医责险,买的是转嫁执业风险的途径和服务。若是真的实现一年保险期内零赔付,那我们不是亏了而是赢了,我们会赢得费县及周边老百姓对费县人民医院一片赞扬的好口碑!”

  结束采访时记者获悉,费县人民医院王立才热心人民调解工作、专心专业专注化解医患矛盾的做法与经验,获得了临沂市卫健委领导高度赞赏,决定在全市卫生医疗系统以多种方式加以推广,为临沂市“警保调联动,还医院平安”的医责险创新模式再添亮点。

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